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11 mars 2013 

[CROI 2013] En Afrique, des progrès dans l'accès aux soins

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Les différentes initiatives d'accès aux traitements en Afrique collectent des données sur l'état de santé des personnes prises en charge et le nombre de celles qui sont perdues de vue. Lors de le 20e CROI, plusieurs équipes ont partagé les résultats des analyses des données ainsi collectées. Pour la première fois, un pays africain a entrepris un travail d'estimation de la charge virale communautaire.

L'accès au traitement diminue le risque d'être perdu de vue dans le soin au Rwanda
Le Rwanda est l'un des pays africains avec la plus grande couverture en antirétroviraux (93 %). L'objectif de cette étude est de prédire les facteurs associés à la mortalité ou aux perdus de vue. Selon une analyse de 41 centres de soins dans le pays, être traité diminue le risque de mortalité et aussi celui de quitter le soin (on parle alors de perdus de vue, personnes qui ne voient plus de soignants), et ce d'autant plus que le programme de traitement, de soins et d'accompagnement inclut des pairs éducateurs. La ruralité est associée à plus de mortalité et les personnes les moins avancées sont plus susceptibles d'être perdues de vue.

La mise sous traitement facilite le maintien dans le soin en Zambie
Il s'agit du même type de résultats obtenus, cette fois, en Zambie. L'étude s'est concentrée sur les personnes ayant autour de 200 CD4, seuil qui définissait l'éligibilité au traitement. L'étude a comparé le taux de perdus de vue parmi ceux mis rapidement (dans les six mois) ou non sous traitement et a montré qu'il était 3 fois plus faible chez les personnes mises rapidement sous traitement par rapport à celles pour qui le traitement est retardé (10 pour 100 personnes/année contre 33 pour 100 personnes/année).

Le retard aux soins en Afrique
Ce facteur est différent du problème du diagnostic tardif. Il s'agit de personnes qui sont dépistées, mais non suivies. Ce problème a été étudié dans quatre pays d'Afrique de l'Est entre 2006 et 2011. La proportion de retard aux soins a diminué de 68 à 55 %. Une faible couverture en dépistage et un faible niveau de connaissances sur le VIH sont fortement associés au retard aux soins.

Le home test est plus efficace quand il est accompagné
L'autotest est une solution discutée car on ne sait pas si les personnes qui se dépistent elles-mêmes iront vers les soins. Un essai a été mené au Malawi pour voir si l'ajout d'un conseiller lors d'un autotest réalisé à domicile pouvait faciliter la mise sous traitement anti-VIH. Tous les villages ont reçu des autotests salivaires, mais certains avec de l'aide de la part d'un conseiller au moment du diagnostic... et ils pouvaient éventuellement commencer leur traitement à la maison. L'évaluation a porté sur le nombre de personnes mise sous traitement. Au total, 58 % des résidents ont fait le test à la maison, et cette proportion était plus élevée dans les villages qui bénéficiaient de l'intervention d'un conseiller. Il y a eu trois fois plus de mises sous traitement dans le groupe bénéficiant du conseiller et pas de problèmes à révéler le statut au conseiller.

Mesure de la charge virale communautaire au Swaziland
Elle a été estimée dans trois groupes (ceux qui sont sous traitement, ceux qui ne le sont pas mais qui connaissent leur statut et ceux qui ne connaissent pas leur statut). Pour cela, une étude a sélectionné un échantillon représentatif de la population en proposant un test VIH avec mesure de la charge virale. 75 % des personnes ont accepté l'enquête. Parmi celles-ci, 37 % des séropositifs n'étaient pas au courant de leur infection. La charge virale par personne est de 95 000 copies/ml, plus élevée à 130 000 copies/ml chez ceux qui ne connaissent pas leur statut. Elle n'est que de 22 000 copies/ml chez ceux qui sont déjà traités. Moins d'un tiers de personnes au total ont une charge virale à moins de 1000 copies/ml. Les hommes jeunes sont ceux qui ont le plus de risque d'avoir une charge virale élevée à plus de 50 000 copies/ml. Ce type d'approche permet de déterminer le risque épidémique dans une population et de mesurer les progrès des programmes d'accès au traitement.

La mortalité au long cours en Afrique du Sud des patients sous traitement
La mortalité des personnes engagées dans le soin est de 11 % par an en Afrique du Sud. Ce taux a été comparé avec celui observé dans les pays du Nord. Ce taux est bien plus élevé que dans les cohortes européennes et à peine plus élevé qu'aux Etats-Unis, en particulier pour les personnes les plus avancées et pourrait s'expliquer par la différence des systèmes de santé et de prise en charge sociale.

Le suivi avec charge virale donne de meilleurs résultats au Kenya
La mesure de charge virale n'est pas toujours disponible en contexte africain. Un essai randomisé a comparé le suivi avec ou sans charge virale sur une durée de 18 mois en évaluant la proportion de personnes en échecs au bout de 18 mois et des critères de coût-efficacité. Il y a eu 15 % d'échecs dans le groupe suivi sans mesure de charge virale alors que le chiffre n'était que de 8 % dans le groupe qui a pu bénéficier de la mesure de charge virale, soit une diminution de 46 % du risque d'échec. Les analyses coût/efficacité sont en cours.

Le risque d'insuffisance rénale au Malawi chez les patients traités
Deux essais ont comparé Truvada + Kaletra et Truvada + Viramune, selon que les femmes aient déjà été ou non exposées à Viramune. Dans ces combinaisons, le risque d'insuffisance rénale est du au ténofovir, compris dans le Truvada. La clairance de la créatinine a été calculée pour estimer la fonction rénale. 3 % des personnes ont eu un problème rénal et 2,2 % une altération de la fonction rénale avec une forte mortalité parmi ces personnes. Il y a eu plus d'événements rénaux parmi les personnes traitées par Kaletra et celles qui avaient une charge virale élevée à l'inclusion.

La distance de la maison à l'hôpital prédit la rétention
Cette relation est vraie à condition qu'elle soit mesurée par géo-localisation, pas par auto-déclaration du temps de déclaration. Au Nigeria, la rétention est meilleure quand il y a suffisamment de prise en charge psychosociale (groupes de paroles, suffisamment d'infirmières pour faire le counseling). Aux Etats-Unis, l'attrition des séropositifs dépistés en VCT (dépistage et counselling volontaire) est de 55 %, puis 17 % après l'orientation et 8 % après la mise sous traitement. La distance depuis le lieu de résidence jusqu'au centre de soins est un facteur explicatif. En Afrique du Sud, les personnes ayant bénéficié de deux mesures ou plus de CD4 ont plus de chance d'être traitées. Il faut tout faire après la première visite pour favoriser le retour aux soins du patient.

En Afrique du Sud, la mise sous traitement d'autres membres de la famille (partenaire ou enfant) améliore le maintien des femmes dans le soin. Dans trois pays d'Afrique de l'Est, une étude a recherché les raisons pour être perdus de vue auprès de personnes qui avaient décroché des soins. Il y a trois types de raisons : structurelles (transports, pauvreté...), liées à l'hôpital (trop d'attente, relations difficiles avec les soignants, peur...) et cognitives (le manque de connaissance sur le VIH). En Ouganda, l'adhérence a été mesurée en temps réel par des piluliers électroniques dont l'ouverture est enregistrée dans un ordinateur par signal wifi. Le nombre de "trous" supérieurs à 48 heures est corrélé à l'échec virologique.

La "success story africaine"
En plénière lundi 4 mars, François Dabis, de l'Ecole de Santé publique de Bordeaux, a qualifié de véritable "success story africaine" les immenses progrès dans l'accès aux soins, puisque 8 millions de personnes avaient accès aux traitements en 2011, et que le nombre de nouveaux cas baisse chaque année, au fur et à mesure que la couverture en antirétroviraux et l'accès aux programmes de prévention se développent.

8 millions, c'est insuffisant, tous les besoins sont loin d'être couverts et les nouveaux médicaments, plus efficaces et moins toxiques, mais plus chers, doivent remplacer les médicaments actuellement délivrés, la mesure de charge virale doit être rendue accessible partout, et de nouveaux progrès doivent être faits pour atteindre l'objectif de 15 millions de personnes bénéficiant de traitement. Mais ce chiffre doit être salué. L'épidémie baisse partout, sauf chez les gays, trop souvent stigmatisés, et en Europe de l'Est/Asie centrale ou les usagers de drogues, les gays, les transgenres, les travailleurs du sexe, tous des populations marginalisées et stigmatisées constituent l'essentiel des nouveaux cas.

8 millions de personnes sous traitement en 2011 contre quelques milliers au début des années de 2000 : signe qu'avec une volonté politique tout est possible. Cette volonté politique se maintiendra-t-elle, s'accroitra-t-elle ? Pas certain, alors que c'est pourtant indispensable.


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