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Fil Rouge

6 mars 2013 

[CROI 2013] PREP, préservatifs: le rôle crucial de l'adhérence

Comme chaque année, les envoyés spéciaux de notre partenaire Seronet couvriront la CROI (conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes), la plus importante conférence scientifique et médicale sur le VIH, qui a lieu cette année à Atlanta du 3 au 6 mars 2013. Fil Rouge vous présentera à cette occasion des articles sur ce qui s'y dit et sur ce qui s'y passe. Rien que ça!
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En terme de prévention, les résultats présentés lundi matin à la 20e CROI le confirment : une utilisation correcte (adhérence) est un des facteurs déterminants de la réussite (ou de l'échec) d'une stratégie.

Pas d'efficacité de la Prep dans l'essai VOICE : l'adhérence en cause

L'important essai VOICE a comparé l'efficacité de trois modes de prévention de l'infection par le VIH : prise de ténofovir seul (Viread), de ténofovir/emtracitabine (Truvada), et d'un gel contenant du ténofovir, chez plus de 5 000 femmes séronégatives en Ouganda, en Afrique du Sud et au Zimbabwe. Résultat ? Globalement le même que celui de l'essai Fem-PrEP, c'est-à-dire pas d'efficacité.

Dans cet essai, différents groupes étaient comparés (les chercheurs parlent de "bras"), le groupe (ou bras) prenant un "comprimé de ténofovir" et celui utilisant le "gel de ténofovir" avaient été interrompus en septembre et novembre 2011 respectivement, car aucun effet préventif n'avait été alors observé. Aujourd'hui, on a appris que c'était également le cas pour le groupe prenant Truvada. Et surtout on connaît la cause de cet échec : une mauvaise observance, les femmes prenaient, en fait, très peu le médicament dans l'essai.

En effet, lors de prélèvements de sang trimestriels, on a trouvé des traces du médicament au moins une fois que chez 25 à 30 % des femmes ! Et ce, alors même que 90 % des femmes déclaraient bien prendre leur médicament ou bien utiliser le gel de ténofovir.

Autre point important souligné par Jeanne Marrazzo (Université de Washington), l'investigatrice principale de l'étude, les participantes qui utilisaient le mieux le médicament étaient celles qui étaient mariées et avaient plus de 25 ans. C'est-à-dire celles qui, dans l'étude, étaient en moyenne les moins exposées au risque d'infection, comme le soulignent les taux d'incidences relevés dans l'étude. Par exemple, en Afrique du Sud, les femmes mariées avaient huit fois moins de risques de devenir séropositives que les femmes de moins de 25 ans. Ce biais n'a pas permis de mettre en évidence une efficacité plus importante de la PrEP chez les participantes qui prenaient bien le médicament.

Le préservatif n'est efficace chez les gays que s'il est utilisé systématiquement

Côté préservatif, Dawn Smith, des centres du contrôle des maladies (CDC) d'Atlanta, a présenté des résultats sur l'utilisation du préservatif et son efficacité préventive. Pour ce faire, il a analysé deux études menées entre 1998 et 2001 (VaxGen et Explore). Celles-ci présentaient l'avantage d'inclure des gays séronégatifs dont on avait pu recueillir le taux de rapports anaux (actifs ou passifs) avec des partenaires séropositifs, l'utilisation du préservatif, et le statut sérologique mesuré au cours du temps.


Les 2914 personnes ont été divisées en trois groupes ; celles qui déclaraient utiliser toujours le préservatif (100 %), de temps en temps (de 99 % à 1 %) et jamais. L'efficacité préventive moyenne du préservatif chez ceux qui déclarent l'utiliser systématiquement est estimée à 70 % (contre 80 % chez les couples hétérosexuels sérodifférents) par rapport à ceux qui déclarent ne jamais l'utiliser. Dans ces deux populations, les chercheurs n'ont pas pu mettre en évidence un effet préventif significatif (seulement 4 %) de l'utilisation intermittente du préservatif sur la durée. Au total, dans ces études, seuls 16 % des gays déclaraient utiliser le préservatif à 100 % au long cours. Et cette proportion diminuait au cours du temps.

Au final, ces deux résultats soulignent une nouvelle fois que la PrEP, c'est comme la capote, ça ne marche que quand on l'utilise...

Retour à une forte incidence chez les gays après la fin de l'essai IPREX

Retour lundi 4 mars sur IPREX. Le premier essai de PrEP, publié en novembre 2010, avait évalué l'efficacité de la prise quotidienne de Truvada chez 2 500 hommes ayant des rapports avec d'autres hommes. L'essai IPREX a montré une haute efficacité chez les gays qui prenaient correctement un comprimé quotidien de Truvada en comparaison avec un placebo. A la fin de l'essai, une période de plusieurs mois - sans que cela soit volontaire - a été nécessaire pour mobiliser les financements afin de proposer le Truvada à tous les participants dans une extension de l'essai, IPREX-OLE. Pendant cette période, les participants ont pu bénéficier des services de santé sexuelle mais aucune donnée n'a été collectée. Au moment du démarrage d'IPREX-OLE, les chercheurs ont mesuré le nombre de participants qui étaient devenus séropositifs pendant cette période de transition. Le taux de nouvelles contaminations (incidence) observé a été le même que celui d'avant le début de l'essai IPREX (environ 4 % par an).

Chez le groupe de personnes dans l'organisme desquelles du médicament était détectable, le taux de contamination était de 0,3 % pendant l'essai. Il est passé à 3,3 % pendant cette période de transition où la PrEP n'était pas disponible. Ce qui souligne le besoin pour cette méthode de prévention, et plaide pour sa mise à disposition rapide pour les personnes les plus exposées au risque d'infection et en difficulté avec l'utilisation systématique et sur le long terme du préservatif, ainsi que l'a demandé AIDES.

Côté recherche, l'essai ARNS Ipergay évalue une stratégie différente, et non encore validée puisqu'en cours d'étude, où le médicament ne serait pas pris tous les jours, mais "à la demande", c'est-à-dire à l'occasion des rapports sexuels (quelques heures avant et 24 heures après).

Pour le futur, une PrEP longue durée

Deux autres études ont été présentées le 4 mars dont une avec des résultats préliminaires - chez le singe -, avec des formulations de longue durée (un mois) d'antirétroviraux injectables et un anneau diffusant des médicaments anti-VIH qui se place dans le vagin.

Une injection trimestrielle de PrEP avec un inhibiteur d'intégrase

Une molécule anti-VIH expérimentale, de la classe des anti-intégrases, le GSK 744, a comme propriété de persister plusieurs semaines dans l'organisme après une seule injection du produit chez des personnes volontaires. Le 4 mars, des résultats d'efficacité en tant que PrEP testée chez le singe ont été présentés. Dans l'essai, les animaux ont été exposés volontairement à du virus placé dans le rectum jusqu'à huit semaines après deux injections de produit. Un groupe de singes recevait véritablement la molécule GSK744, l'autre un placebo. Il n'y a pas eu de virus détecté ni de contamination chez les animaux qui avaient reçu effectivement la molécule alors que tous les animaux ayant reçu le placebo ont été infectés. Cela fait de ce produit un excellent candidat potentiel chez l'être humain pour une PrEP par injection mensuelle, voire trimestrielle.

L'efficacité d'un anneau intra-vaginal de ténofovir

Le ténofovir est un médicament qui a montré une efficacité partielle dans les essais de gels microbicides chez les femmes. Cependant, l'observance est un facteur clé de l'efficacité de cette approche de prévention. Pour contourner les difficultés en matière d'observance, des chercheurs ont développé un anneau en polyuréthane contenant du ténofovir qui est libéré progressivement une fois placé dans le vagin. Les taux du médicament mesurés correspondent à un niveau efficace compatible avec une protection. Des tests ont été menés chez six singes femelles qui ont reçu du virus par voie vaginale pendant 16 semaines. L'anneau contenant du ténofovir a été changé toutes les quatre semaines. Résultat : 100 % de protection. Il y a eu protection des six animaux, alors que d'autres femelles singes dans le groupe contrôle qui n'avaient pas bénéficié de l'anneau ont toutes été infectées. C'est très encourageant, au moment où des essais évaluent la sécurité de plusieurs anneaux vaginaux anti-VIH chez la femme. Anneaux dont certains d'ailleurs pourraient à terme contenir des contraceptifs pour de pratiques outils "deux-en-un".


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