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2 avril 2014 

Sida: traiter l'enfant pendant l'allaitement réduit les risques de transmission

Source: Doctissimo - David Bême

Si on sait réduire au maximum le risque de transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse et l'accouchement, l'infection durant l'allaitement pose encore problème dans les pays du Sud. Une étude initiée par l'Agence nationale française de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS) souligne l'intérêt d'un traitement prophylactique de l'enfant pendant l'allaitement. Des résultats qui pourraient changer les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé.

Limiter l'infection par l'allaitement

On estime à 5 millions, le nombre d'enfants infectés par le VIH dans le monde. 75 % à 90 % de la contamination se fait de la mère à l'enfant et 90% des enfants infectés se trouvent en Afrique. Les traitements permettent aujourd'hui d'éviter au maximum la contamination pendant la grossesse et l'accouchement. Prévenir l'infection lors de l'allaitement reste cependant un enjeu dans les pays en voie de développement. Le lait maternel constitue un réservoir de virus qui peut entraîner une contamination post-accouchement. Si dans les pays du Nord, l'alimentation artificielle apparaît comme la solution évidente, dans les pays du sud, elle expose les bébés à un risque de mortalité important en raison d'un déficit en nutriments et d'anticorps transmis par le lait maternel, et de conditions d'hygiène insuffisantes pour préparer le lait.

L'Organisation Mondiale de la Santé recommande depuis 2010 l'utilisation d'antirétroviraux soit pour les mères allaitantes, soit pour leur enfant tant qu'il est allaité1. La prophylaxie préconisée chez le nouveau-né est l'administration quotidienne de névirapine, efficace inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI). Le risque d'un traitement avec cette seule molécule est, en cas d'échec de la prophylaxie et donc d'infection de l'enfant, le développement d'une résistance à la névirapine mais également à toutes les molécules appartenant à la même classe thérapeutique. De plus, on ne connaît pas l'efficacité de ce traitement pour l'entière période d'allaitement recommandée par l'OMS qui peut s'étendre jusqu'à 12 mois.

Afin de trouver une alternative à la prescription de névirapine et d'acquérir des données d'efficacité sur toute la période d'allaitement, une étude de l'ANRS (ANRS 12174 Promise-PEP)2 a été mise en place en 2009. Elle pourrait conduire à un changement des recommandations internationales.

Vers des nouvelles recommandations pour limiter l'infection des nourrissons ?

L'étude a concerné, en Afrique, 1 273 enfants, nés de mères séropositives et dont l'état de santé ne nécessitait pas qu'elles prennent un traitement (CD4 supérieur à 350 cellules/mL). A partir du 7ème jour de vie, les nouveau-nés non infectés par le VIH ont reçu comme traitement prophylactique soit la lamivudine (3-TC), soit la combinaison lopinavir/ritonavir (LPV/r), et ce jusqu'à 1 semaine après le sevrage (636 ont été traités par LPV/r et 637 par 3-TC). La durée maximale de traitement était de 50 semaines.

La lamivudine, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI), peut induire une résistance en mono prophylaxie, si le sujet est infecté, mais qui ne s'étend pas à l'ensemble des molécules de la même classe. L'association lopinavir/ritonavir (LPV/r), inhibiteur de la protéase du VIH, n'engendre pas ou beaucoup moins de résistance.

Les résultats de l'étude3 qui s'est terminée en mai 2013 ont été présentés à la CROI 2014 :

- Au total, 17 infections ont été diagnostiquées : 8 dans le bras LPV/r et 9 dans le bras 3-TC. Le taux de transmission à un an était de 1,4 %, taux le plus bas jamais observé dans une étude. Il est encore plus faible (0,5 %) si l'on ne considère que les enfants ayant effectivement pris le traitement prophylactique.

- On n'observe pas de différence significative concernant l'efficacité des traitements.

- Aucun effet indésirable grave attribuable aux molécules n'a été observé.

- Par ailleurs, le taux de survie des nouveau-nés qui restent non-infectés jusqu'à 50 semaines (96.5 %) est le plus élevé jamais rapporté dans une étude. Ces dernières données corroborent les bienfaits qu'apporte l'allaitement maternel. Les analyses sur les résistances potentiellement acquises pendant l'étude sont en cours d'analyse.

L'étude montre qu'un traitement prophylactique utilisant soit la lamivudine soit le lopinavir/ritonavir, pendant la période d'allaitement est très bien toléré et permet d'éliminer le risque résiduel de transmission observé jusqu'ici. Le concept de prophylaxie pré-exposition (Prep) est ainsi validé chez le nourrisson4. Il reste à évaluer l'efficacité et la tolérance d'adjoindre la prophylaxie chez l'enfant pendant l'allaitement dont les mères seraient mises sous traitement antirétroviral continu. Mais dès maintenant, ces résultats chez l'enfant pourraient conduire à un changement des actuelles recommandations de l'OMS sur le traitement des femmes séropositives pendant la grossesse et l'allaitement.


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