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26 février 2015 

CROI 2015: la PrEP au coeur des discussions


par Bruno Spire et Emmanuel Trenado - Source: Seronet

La première plénière du deuxième jour de la CROI a été consacrée à la PrEP

La PrEP est une stratégie biomédicale de prise de médicaments avant une exposition au risque VIH. C'est déjà validé pour le paludisme. Pour le VIH, l'efficacité de la PrEP par Truvada en une prise jour a été démontrée. La seule PrEP aujourd'hui disponible aux Etats-Unis, à base de Truvada (Emtricitabine + Ténofovir), diffuse moins dans les muqueuses vaginales que dans le rectum. Les essais ont montré une efficacité du Truvada chez les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes) et chez les hétérosexuels au sein de couples séro-différents. Le ténofovir (Viread, un des médicaments qui se trouve dans le Truvada) seul est également efficace. Certains essais chez des femmes n'ont pas marché, à cause d'une mauvaise observance, qui est le principal facteur de l'efficacité de ces essais. En fait, la nécessité d'une bonne observance serait beaucoup plus importante chez les femmes, à cause de la moindre diffusion du Truvada dans la muqueuse vaginale.

La PrEP est commercialisée aux Etats-Unis, mais il reste des questions en suspens

  • Le rôle de la PrEP sur la désinhibitiondes comportements ? Des données contradictoires montrent une augmentation ou une diminution des rapports sexuels occasionnels non protégés sous PrEP en dehors des essais.
  • L'apparition de résistances? La résistance a été observée dans les cas où les personnes initiant la PrEP étaient en primo-infection.
  • La toxicité? La toxicité est faible, 0,2 % de problèmes rénaux (élévation de la créatinine) et moins de 1,5 % de perte de densité osseuse.

Quelle implémentation en pratique?
L'observance doit être soutenue par du counselling. Les SMS de rappel ont montré une certaine efficacité, ainsi que la surveillance par des dosages du médicament dans le sang. Les prescripteurs semblent aujourd'hui plus convaincus par la PrEP aux Etats-Unis, les moins convaincus étant les médecins généralistes qui pourtant sont plus susceptibles de prescrire aux séronégatifs. Des listes de médecins prescripteurs sont actuellement disponibles, des brochures ont été mises au point pour cibler les populations concernées. Selon les Etats, les systèmes de délivrance s'intègrent ou non dans une offre globale de santé sexuelle.

Quelle efficience de santé publique ?
La stratégie PrEP semble coût/efficace si on cible bien une population à haut risque d'infection. Dans des cohortes d'hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH), 60 % ont commencé la PrEP. La question qui se pose désormais est de déterminer le pourcentage de HSH sous PrEP qu'il faudrait atteindre pour avoir un impact sur l'épidémie.
D'autres molécules sont à l'étude pour la PrEP : le maraviroc et des médicaments injectables à longue demi-vie comme la rilpivirine et le cabogétavir.

Les controverses autour de la PrEP ressemblent à du déjà-vu, et rappellent étrangement les réactions sur la pilule contraceptive ou le traitement de la syphilis.


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