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20 juillet 2015 

Malades étrangers, VIH et hépatites: police ou santé?

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Source: seronet

France - Le troisième Rapport de l'Observatoire malades étrangers de AIDES est sorti au mois de juin dernier. Comme à chaque fois, il constitue une photographie - assez effrayante cette année - de la dégradation du droit au séjour pour soins.

Dans ce contexte, la future loi Immigration française est source de grandes inquiétudes puisqu'elle prévoit le transfert des compétences de santé des Agences régionales de santé (ARS) à l'Office français de l'immigration et de l'intégration.
Nicolas Klausser et Adeline Toullier (1), contributeur et coordonnatrice du Rapport, expliquent sur quoi portent les craintes et ce qu'il y a à redouter d'une confusion entre santé publique et politique d'immigration. Interview.

En juillet prochain, un nouveau projet de loi relatif au droit des étrangers va être débattu à l'Assemblée Nationale. Le texte traitera du droit au séjour pour soins. Quelles mesures sont envisagées dans ce domaine précis et comment les jugez-vous?

Nicolas Klausser et Adeline Toullier: Plusieurs mesures sont envisagées dans le cadre de ce projet de loi. La mesure phare du projet, celle qui nous inquiète particulièrement, concerne le transfert de l'évaluation médicale à l'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII). Depuis la création du droit au séjour pour soins, l'évaluation médicale - c'est-à-dire le fait de se prononcer sur l'état de santé du demandeur, son besoin de traitement et la disponibilité de ces traitements dans son pays d'origine - est effectuée par les médecins des Agences régionales de santé (Mars), sous la tutelle exclusive du ministère de la Santé. Cette répartition des compétences a pour but "d'équilibrer" la procédure: aux préfectures l'évaluation des conditions administratives, aux Mars l'évaluation des conditions médicales. Autrement dit, les contrôles migratoires d'un côté, la santé publique de l'autre.

AIDES ainsi que ses partenaires associatifs de l'Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) s'opposent à ce transfert, car toute la procédure serait alors aux mains du ministère de l'Intérieur, les préfectures et l'OFII étant sous sa tutelle. Déjà avec la procédure actuelle, on constate une forte immixtion des préfets dans l'évaluation médicale: atteinte au secret médical, "contre-enquêtes" relatives à la disponibilité des soins dans le pays d'origine, liste de pays considérés comme "sûrs" d'un point de vue sanitaire... Ce à quoi s'ajoutent des pressions exercées par certaines préfectures à l'encontre des Mars. De plus, l'OFII est une institution qui a pour objet la gestion exclusive des flux migratoires et le contrôle des étrangers. Si toute la procédure est pilotée par le ministère de l'Intérieur, nous pouvons douter de l'objectivité et de l'indépendance de ces évaluations médicales et la pleine et exclusive prise en compte de considérations de santé publique dans leur évaluation. Par ailleurs, le fait pour les médecins de l'OFII d'effectuer cette évaluation est contraire aux principes de déontologie médicale, un même médecin ne pouvant à la fois exercer une médecine de prévention et une médecine de contrôle. En définitive, ce contrôle risquerait de faire prévaloir les préoccupations de contrôle de l'immigration sur celles de santé publique.

Vous avez d'autres inquiétudes concernant ce projet?

Oui, une qui concerne l'accès à la carte pluriannuelle pour les malades étrangers. Cette carte serait attribuée pour quatre ans, à tout étranger ayant déjà obtenu deux cartes de séjour d'un an. Cela a pour but de limiter les démarches administratives et la charge de travail des préfectures en termes de traitement des demandes. L'article 11 du projet de loi prévoit que, par exception pour les malades étrangers, cette carte aurait une durée de validité équivalente "à la durée prévisible des soins", contre quatre années pour les étrangers régularisés pour d'autres motifs que les soins. La justification officieuse de ce système d'exception est que les malades étrangers n'ont pas vocation à rester durablement sur le territoire, car ils ne seraient là que pour se faire soigner. Nous sommes opposés à ce régime discriminatoire à raison de l'état de santé, car, d'une part, la "durée prévisible des soins" est difficilement évaluable et peut varier selon l'appréciation d'un médecin à un autre. D'autre part, il a été démontré que la grande majorité des étrangers ne sont pas venus en France pour se soigner, mais avec d'autres motivations (en particulier fuir des guerres, des violences, la misère, etc.). Selon le Comede (2), 92% des personnes infectées par le VIH, le VHB ou le VHC qui sont suivies par cette association et qui demandent un droit au séjour pour soins ont découvert leur maladie après leur arrivée en France. Leur vocation à se maintenir durablement en France ne saurait donc être évaluée à la seule aune de leur besoin de soins.

Dans les contacts que vous avez pu avoir avec les cabinets ministériels et/ou des parlementaires, quels sont les arguments avancés pour justifier le transfert de l'évaluation médicale de la demande de titre de séjour pour soins des Mars aux médecins de l'Office français de l'immigration et de l'intégration?

Les arguments avancés par les différentes institutions sont de deux ordres: d'une part, les Mars peinent à effectuer cette évaluation médicale pour plusieurs raisons. Certains ont subi des pressions de la part des préfectures, leur reprochant d'être trop "complaisants" avec les malades étrangers. D'autres jugent difficile de procéder à cette évaluation médicale, manquent de moyens et de ressources et voient en elle une tâche trop lourde à effectuer au regard des conséquences de leurs avis pour la personne.

D'autre part, un argument avancé est la trop grande hétérogénéité géographique des avis rendus par les Mars. Sont notamment pointées du doigt les disparités d'appréciation d'une ARS à une autre. Le transfert à l'OFII permettrait d'homogénéiser les avis médicaux en les centralisant. C'est un argument discutable, car pour deux personnes atteintes de la même pathologie et originaires du même pays, l'avis peut différer au regard du stade de la maladie ou de leurs ressources financières... En tout cas, si on veut absolument une gestion centralisée des avis médicaux, cela ne justifie en rien de les placer sous la coupe du ministère de l'Intérieur!

"C'est comme si le ministère de l'Economie s'occupait d'éducation nationale"

Les associations (ODSE) craignent avec ce transfert qu'on passe d'une médecine de santé publique à une "médecine de contrôle". Lors de son intervention au congrès de Nice, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a expliqué qu'il n'y avait pas de crainte à avoir puisque l'OFII accomplirait sa nouvelle mission dans le respect des orientations générales fixées par le ministre de la Santé. Qu'en pensez-vous?

C'était une réponse largement insuffisante, et tout sauf convaincante. Il n'y a qu'à regarder comment sont respectées les orientations générales fixées par le ministère de la Santé par certains Mars. De janvier 2014 à aujourd'hui, l'ODSE a enregistré 17 avis médicaux défavorables au séjour de personnes atteintes du VIH et originaires de pays en développement. Or, une instruction du 10 novembre 2011, du ministère de la Santé, donne pourtant comme consigne dans son annexe III: "Dans l'ensemble des pays en développement, il n'est pas encore possible de considérer que les personnes séropositives peuvent avoir accès aux traitements antirétroviraux ni à la prise en charge médicale nécessaire pour les porteurs d'une infection par le VIH". Ce phénomène n'est pas un cas isolé, puisqu'il concerne quatre ARS. Si même les agents sous tutelle du ministère de la Santé ne respectent pas les orientations de ce dernier, il est difficile de croire que les agents du ministère de l'Intérieur le feront!

Et puis à quoi bon organiser les affaires de la Nation et les répartir par portefeuilles thématiques, si c'est pour que l'un s'occupe des affaires de l'autre? La santé des étrangers sous l'égide du ministère de l'Intérieur, sous l'œil distant du ministère de la Santé, c'est comme si le ministère de l'Economie et des Finances s'occupait d'éducation nationale, avec un instituteur dans un groupe de travail.

"Ce n'est plus 'vendeur' politiquement de défendre les étrangers, qui plus est, malades."

Lors des débats sur la loi Besson et devant les atteintes au droit au séjour pour soins qui en découlaient, le PS, alors dans l'opposition, n'avait pas ménagé ses attaques. Candidat à la présidentielle, François Hollande avait indiqué qu'une fois président, il abrogerait ces mesures. Comment expliquez-vous que ces mesures soient toujours en vigueur, malgré l'alternance politique et que les initiatives législatives prises (à gauche comme à droite) soient toujours en défaveur des malades étrangers?

Lors de la création de la protection contre l'éloignement des malades étrangers en 1997 et de leur droit au séjour en 1998, le contexte était différent. Face à l'inertie des responsables politiques en réponse à l'émergence du VIH, la mobilisation des associations et de la société civile était très forte. Ces pressions ont amené les hommes politiques de droite comme de gauche à se mobiliser en faveur des malades étrangers. De plus, cela permettait aux politiciens de montrer qu'ils étaient humanistes. Il y avait alors un consensus autour des malades étrangers (3).

Aujourd'hui, la tendance a changé. Ce n'est plus "vendeur" politiquement de défendre les étrangers, qui plus est, malades. Comme c'est souvent le cas dans un contexte de crise économique, les étrangers sont pointés du doigt comme étant l'une des raisons du mauvais état des finances publiques. Le PS, sous l'influence des récents scores de l'extrême droite, a choisi d'éviter les sujets liés à l'immigration autant que possible. Pour éviter de passer pour laxiste, il procède à quelques contorsions et repositionnements, l'éloignant de ses positions lorsqu'il était dans l'opposition...

"Des préfectures violent le secret médical"

Que ce soit dans le dernier Rapport de l'Observatoire malades étrangers comme dans la future loi... on est frappé par le peu de considération des pouvoirs publics pour le respect du secret médical. Comment l'expliquez-vous? Comment expliquez-vous aussi que les organismes professionnels (conseils de l'ordre comme syndicats de médecins...) laissent faire?

Le contexte global doit être une fois de plus souligné. Comme l'ont indiqué Laura Petersell de la Cimade et Arnaud Veïsse du Comede dans un récent article du "Monde" (4), ce qui dérange le ministère de l'Intérieur dans le droit au séjour pour soins, c'est l'absence de mainmise sur l'ensemble de la procédure. Comme les Mars, dépendants du ministère de la Santé, sont en charge de la phase médicale de la procédure, les préfectures ne peuvent en théorie pas s'immiscer dans l'évaluation médicale. Malgré ce partage de la procédure instauré par la loi, dans la pratique, des préfectures violent le secret médical ou font des contre-enquêtes médicales pour refuser un droit au séjour, malgré un avis favorable du Mars au maintien de la personne en France. Il y a même une stratégie officieuse du ministère de l'Intérieur, incitant les préfectures à aller devant les tribunaux pour obliger l'étranger à révéler sa pathologie. Ce mépris pour le secret médical et plus largement pour la déontologie médicale (l'indépendance des médecins, la qualité et la continuité de la prise en charge...) s'explique donc par une volonté du ministère de l'Intérieur de reprendre la main sur l'ensemble de la procédure du droit au séjour pour soins. Cette volonté est encore plus clairement affichée avec le transfert de l'évaluation médicale à l'OFII, prévue dans le projet de loi.

Pour ce qui est de l'inertie des organismes professionnels, elle est à relativiser. Le conseil national de l'ordre des médecins s'était ému, par exemple, en 2011 lorsqu'un Mars avait eu des pratiques en violation totale de la déontologie médicale. Il s'était saisi du sujet et avait interpelé le ministre de la Santé. Les Mars, fonctionnaires, rattachés aux ARS, ne relèvent toutefois pas formellement des ordres.

Par ailleurs, la SFSP (société française de santé publique) s'investit pleinement en défense du droit à la santé des migrants, notamment à travers la Convention de Grenade. Le SMISP, syndicat des médecins de santé publique, s'est, lui aussi, positionné en faveur du droit au séjour pour soins et a manifesté combien il était fondamental de respecter la déontologie médicale. Il a notamment adressé, fin 2013, un courrier à la ministre de la Santé pour dénoncer les pratiques de certains préfets tendant à refuser le séjour en dépit d'avis médicaux favorables à leur maintien en France. La mobilisation du monde des soignants est en tout état de cause fondamentale dans notre combat contre le projet de loi sur l'immigration et, de manière plus générale, pour que la déontologie médicale ait sa place dans les débats et les pratiques.

Au final, la future loi, telle qu'elle est rédigée aujourd'hui, va-t-elle remédier à certaines conséquences de la loi Besson de 2011 (par exemple sur la notion d'effectivité d'accès aux traitements) ou créer de nouveaux problèmes?

La loi du 16 juin 2011 a modifié les critères d'accès au titre de séjour pour soins tels qu'ils avaient été définis par la loi de 1998. Cette modification, remplaçant la notion "d'accès effectif au traitement approprié" par celle d'"absence de traitement approprié" a fortement durci l'évaluation médicale permettant l'accès au séjour. Elle a entraîné des refus de titres de séjour pour des personnes gravement malades qui ne peuvent "effectivement bénéficier" de l'accès à une prise en charge médicale appropriée à leur état de santé dans leur pays d'origine, bien que ce traitement "existe" formellement dans le pays d'origine, en quantité ou qualité insuffisante.

Le projet de loi propose une nouvelle formulation des critères médicaux. Sans revenir à la formulation de 1998, il réintroduit néanmoins la notion d'effectivité dans l'appréciation à mener lors de l'évaluation médicale. Cette nouvelle définition du droit au séjour pour soins devrait permettre d'améliorer l'évaluation médicale, qui sera faite au regard de plusieurs facteurs (quantité de médicaments suffisante par rapport à la prévalence, risque de ruptures de stock, coût important, état des structure sanitaires...).

Toutefois, cette nouvelle définition ne saurait être respectée qu'à condition que l'évaluation médicale soit menée dans une logique de prévention de la santé et non de contrôle de l'immigration, ce qui ne serait pas le cas avec l'OFII en charge de l'évaluation médicale...

De votre point de vue, quelles seraient les mesures à prendre pour que la France ait un droit au séjour pour soins digne de ce nom?

Des amendements ont été déposés par Aides, Médecins du Monde et la Cimade à propos de ce projet de loi, dans le but d'avoir un droit au séjour pour soins digne de ce nom.
Tout d'abord, il a été proposé que l'évaluation médicale soit effectuée non pas par l'OFII, mais par une commission médicale nationale sous tutelle exclusive du ministère de la Santé. La mise en place d'une telle instance permettrait de contribuer à l'égalité et à la cohérence territoriale du dispositif.

Il a également été proposé que l'avis médical rendu par cette commission lie le préfet dans sa prise de décision, qui déduirait de l'avis le type de protection à accorder (carte de séjour, autorisation provisoire de séjour, assignation à résidence en cas de menace à l'ordre public...). Aujourd'hui, ce n'est pas le cas, le préfet n'est pas obligé de suivre l'avis du Mars.

Concernant la carte pluriannuelle de quatre années, nous avons proposé qu'elle soit délivrée aux malades étrangers dès lors que l'avis médical indique une durée prévisible des soins égale ou supérieure à une année.

Faites-vous d'autres propositions ?

Oui, car modifier des propositions faites par le projet de loi ne suffit pas; ce dernier est trop incomplet sur le droit au séjour pour soins. C'est pourquoi des amendements envoyés à la commission des lois de l'Assemblée nationale proposent certains ajouts, afin de garantir un droit au séjour pour soins effectif.

En premier lieu, est proposé un cadre légal clair - et non opaque comme l'actuel - pour les malades étrangers placés en détention et en rétention. Actuellement, aucun texte normatif ne précise qui doit saisir le Mars pour un malade étranger placé en rétention et en passe d'être expulsé. Une proposition forte consiste à demander "l'effet suspensif" de la mesure d'éloignement par la saisine du Mars. Autrement dit, un étranger en situation irrégulière faisant l'objet d'une mesure d'éloignement ne pourrait pas être expulsé avant que le Mars ne se soit prononcé sur la compatibilité de son éloignement avec son état de santé.

Est également proposé un accès de plein droit, c'est-à-dire automatique, à la carte de résident (d'une durée de validité de 10 ans) pour les malades étrangers dès lors que les conditions sont remplies. Actuellement, il est très difficile pour une personne détentrice d'une carte de séjour pour soins d'obtenir une carte de résident, le refus opposé étant le motif "sanitaire du séjour". Certaines préfectures considèrent, de manière illégale, que les malades étrangers n'auraient pas vocation à rester durablement en France, car ils ne sont là que pour être soignés.

Enfin, le dernier amendement porte sur les accompagnants de malades. Le dispositif actuel concerne les parents d'enfant malade, et ne prévoit la délivrance que d'une autorisation provisoire de séjour de six mois sans droit au travail et pour un seul des deux parents. Nous proposons que soient délivrée aux personnes accompagnantes de malade (avec ou sans lien de parenté) une carte de séjour temporaire d'un an assortie du droit au travail.

Propos recueillis par Jean-François Laforgerie

(1) : Nicolas Klausser est chargé de mission Plaidoyer à AIDES, Adeline Toullier est responsable du secteur Plaidoyer et Démocratie sanitaire de AIDES.
(2) : Rapport d'observation et d'activités du Comede 2014, page 75.
(3) : Caroline Izambert, "Droit au séjour pour soins : la fin d'un consensus ?", Gisti, Plein Droit n° 100, mars 2014
(4) : Le Monde, "De plus en plus d'étrangers malades renvoyés dans leur pays", 20 mai 2015.


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