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8 février 2018 

VIH: le test n'est pas suffisamment utilisé


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ll faut se faire dépister! Voilà le principal message de prévention à l'heure où le test n'est pas un réflexe pour tous, d'autant plus que la détection précoce d'une infection VIH augmente les chances de succès de son traitement.

«Aujourd'hui, concernant le VIH, la priorité consiste à rappeler qu'une séropositivité n'est absolument plus synonyme de mort annoncée.» Spécialisé en médecine interne, Matthias Cavassini est le directeur médical de la consultation ambulatoire du Service des maladies infectieuses et responsable des consultations VIH-sida au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Ce message, il le martèle tant auprès des nombreuses personnes qu'il reçoit en consultation qu'auprès de ses collègues de l'hôpital ou des instances fédérales. «En Suisse, on ne meurt plus du VIH et très rarement du sida, le stade avancé de la maladie. Il ne survient qu'après sept à douze ans et uniquement en l'absence de traitement. Sur plus de mille patients suivis dans mon centre, nous avons moins de trois décès annuels. Mais en ignorant trop longtemps sa séropositivité, la personne peut développer nombre de maladies ou de complications provoquées par le virus: infarctus et certains cancers notamment. D'où le besoin de connaître son statut sérologique.»

En 2018, on ne guérit toujours pas du VIH, mais du chemin a été fait en matière de traitement et de prévention. Si le préservatif reste le meilleur moyen de se protéger d'une infection, de nouveaux outils ont été développés, dont le traitement préventif de la PrEP ou la pilule d'urgence PEP (lire ci-dessous). Malgré ces progrès, dans l'imaginaire collectif, le VIH continue de véhiculer une image funeste, héritée des années sida. «Il reste beaucoup de travail d'information à faire afin que les personnes séropositives ne soient plus stigmatisées», souligne David Perrot, directeur du Groupe sida Genève. Il faut aussi rappeler le message fort de Swiss Statement: il y a dix ans, les scientifiques annonçaient qu'une personne séropositive sous traitement ne transmet plus le virus. «Autrement dit, il n'y a plus de risque d'infection du ou de la partenaire, ni de crainte de transmission verticale, c'est-à-dire à un éventuel enfant», éclaire Matthias Cavassini.

Le sida fait (malheureusement) moins peur

Résultat? Le sida fait moins peur. Selon une étude de 2016, l'utilisation du préservatif lors de relations occasionnelles est tombée à 50%, d'où, outre une recrudescence d'autres infections sexuellement transmissibles (IST), entre 500 et 550 nouveaux cas de séropositivité détectés dans le pays chaque année. «C'est mieux qu'il y a dix ans, mais encore trop, et cela n'inclut pas un taux inconnu de séropositifs qui s'ignorent», rappelle à Genève la responsable de la consultation VIH-sida des Hôpitaux universitaires genevois (HUG), Alexandra Calmy. Pour elle comme pour son collègue lausannois, le test universel est la meilleure chance de faire baisser les nouvelles infections. «Le programme de l'ONU Onusida a fixé à 90% le taux de séropositifs détectés. En Suisse, le but n'est pas atteint.» Les études montrent que chez les homosexuels, ce sont les jeunes qui se protègent moins que leurs aînés, alors que c'est le contraire pour les hétérosexuels.

Pourquoi le test de dépistage n'est-il pas un réflexe lors de toute nouvelle relation sexuelle, suivie ou occasionnelle?

Matthieu Cavassini regrette que la proposition d'un test ne soit pas automatique dans les services des urgences ou chez les généralistes quand certains indices de primo-infection sont réunis. «C'est le cas aux États-Unis et en France, mais pas ici. Peut-être parce que notre système de santé reste plus efficace dans le traitement que dans la prévention. 62% des femmes infectées le sont par leur partenaire stable.»

Prévention: PrEP ou pré-exposition prophylaxie

«Depuis trois ans, l'Organisation mondiale de la santé recommande la PrEP comme moyen de prévention efficace contre le VIH partout dans le monde», assure David Perrot, directeur du Groupe Sida Genève. Mais de quoi s'agit-il? Le terme PrEP est un acronyme pour «pré-exposition prophylaxie», un outil de réduction des risques d'infection par le VIH. Son principe? Proposer à des personnes séronégatives (c'est-à-dire qui n'ont pas contracté le VIH) ayant une forte probabilité de se retrouver exposée au virus un médicament afin de réduire le risque d'infection. À noter que le médicament ne protège pas contre les autres infections sexuellement transmissibles (IST), comme la syphilis ou encore les hépatites. Introduite en 2012, la PrEP a depuis fait ses preuves. «À Londres ou encore à San Francisco, ce traitement de prévention a permis de faire baisser drastiquement le nombre de nouvelles infections, poursuit David Perrot. Et il est généralement très bien toléré avec peu d'effets secondaires.»

En Suisse, où les chiffres stagnent,la PrEP pourrait donc se révéler une réponse efficace pour réduire le nombre de nouveaux cas d'infection déclarés. Mais il existe des barrières. «Le médicament actuellement sur le marché suisse s'appelle Truvada, éclaire David Perrot. Il coûte Fr. 900.- pour un mois de traitement et n'est pas remboursé par l'assurance. Et l'introduction du générique a été bloquée en Suisse contrairement à la plupart des autres pays d'Europe.» Résultat? «Les personnes vont par exemple se fournir en France où le générique ne coûte que 50 euros.» Une situation inacceptable pour le Groupe Sida Genève qui vient d'adresser en janvier 2018 une lettre ouverte au conseiller fédéral Alain Berset, lui demandant que la PrEP soit dès à présent remboursée par l'assurance obligatoire de soins.

Enfin, côté chiffres, «le nombre de patients sous PrEP en Suisse se situe entre 600 et 700 personnes», précise Alexandra Calmy, responsable de la consultation VIH aux HUG. «Les personnes concernées par ce traitement sont principalement celles ayant une hyperactivité sexuelle et des hommes ayant des rapports sexuels réguliers avec divers partenaires masculins», conclut le directeur du Groupe Sida Genève.

Traitement d'urgence: PEP ou post-exposition prophylaxie

«La PEP est le traitement d'urgence VIH, explique David Perrot, directeur du Groupe Sida Genève. Il doit être pris dans les quarante-huit heures au plus tard après un rapport à risque.» La PEP est l'acronyme de «post-exposition prophylaxie». «Le médicament coûte environ 1500 francs», développe le responsable du Groupe sida. Il est remboursé par l'assurance, mais puisqu'en Suisse la plupart des gens ont une franchise haute et n'ont pas forcément 1500 francs à débourser d'un coup, cela peut ne pas suffire.»

Heureusement, des solutions existent. «Lorsqu'une PEP est vraiment indiquée, le Groupe Sida dispose par exemple d'un fonds pour la financer. Donc si c'est uniquement une question d'argent, on ne va jamais risquer une infection.» Côté résultat, la PEP est efficace.

    Quand le traitement est pris correctement, il offre généralement 100% de succès.
    --David Perrot, directeur du Groupe Sida Genève

Un succès certes, mais qui ne va pas sans effets secondaires. «Il s'agit d'un traitement de choc. Donc si l'on remarque qu'une personne prend par exemple deux fois la PEP dans la même année, on va lui proposer une PrEP. C'est une solution bien plus légère qui visera alors à prévenir une éventuelle infection.»

Progrès: des trithérapies très efficaces

«Les trithérapies ont bien évolué depuis 2009, avec l'apparition des comprimés 3 en 1», rappelle Alexandra Calmy. Elles sont aussi bien mieux tolérées, d'autant plus qu'il en existe plusieurs versions et formes différentes. L'adaptation à chaque organisme s'avère donc optimale. Il y a vingt ans, un patient avalait un bol de 28 pastilles par jour. Désormais, le choix est vaste parmi les molécules proposées, et parfois une seule pilule de la taille d'une aspirine suffit. L'avenir évoque la possibilité de formes injectables avec plusieurs semaines entre deux prises, alors qu'existent déjà des bithérapies capables de rester une semaine dans l'estomac.

La prise régulière du traitement rend la charge virale indétectable, le but est donc que la personne séropositive ne l'interrompe pas. «Comme les conséquences ne sont pas immédiatement perceptibles dans l'organisme, on ne se sent pas immédiatement malade et certains patients se croient guéris», relève Matthias Cavassini.
 
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Entretien

Daniel Koch, responsable de la Division des maladies transmissibles de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP).

Daniel Koch: «Le test fait à domicile n'est pas le plus fiable»

En 2016, 542 nouvelles infections ont été détectées, soit une hausse de 1% par rapport à 2015. Comment l'expliquer?

La différence d'une année à l'autre n'est pas assez significative pour parler de hausse. Les raisons de cette stabilité des chiffres sont diverses.

Quelles sont les régions suisses les plus touchées par de nouveaux cas d'infection et pourquoi?

Les régions de Zurich, Genève et Vaud sont davantage concernées puisque, d'une part, elles comptent les plus grandes communautés homosexuelles de Suisse et sont, d'autre part, particulièrement touchées par la migration - notamment en provenance de l'Afrique subsaharienne. Ces deux populations sont les plus touchées par le VIH en Suisse.

Quelle est la pricipale voie d'infection?

La sexualité. La transmission par injection a fortement baissé grâce au grand travail de prévention fait auprès des toxicomanes.

Quelle est la stratégie mise en place par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour sensibiliser la population aux risques d'infections?

C'est la même depuis plusieurs années et il est prévu de la prolonger encore quatre ans. Le premier volet concerne la population en général, sensibilisée au travers de campagnes comme «Love Life» ou de formations plus ciblées comme celles pour les jeunes. Le second volet concerne les groupes à risques comme les migrants, les travailleurs et les travailleuses du sexe ainsi que les homosexuels masculins.

En mélangeant les IST dans la campagne, ne perd-on pas la force du message lié au VIH?

Les infections sexuellement transmissibles sont très différentes et il ne faut pas les opposer les unes aux autres. Les IST autres que le VIH ont connu une forte hausse, par exemple la syphilis. Avant la découverte récente de la pénicilline, c'était une maladie très dangereuse.

Quel état des lieux faites-vous de la prescription de la PrEP, ce médicament qui vise à réduire les risques d'infection au VIH?

La commission a élaboré un papier précis indiquant à qui s'adressait la PrEP et quand la prescrire. Le traitement est pris sous contrôle médical. La PrEP est une alternative intéressante pour certains groupes à risques. Mais le préservatif reste le moyen le plus simple, le plus efficace, le meilleur marché et le moins toxique pour se protéger. La PrEP aura un rôle important à jouer dans la prévention VIH, notamment chez les groupes vulnérables. Mais au niveau mondial, elle ne pourra pas éradiquer le virus, les pays endémiques n'ayant déjà pas les moyens de garantir un accès au traitement à toutes les personnes infectées.

Le test de dépistage à domicile n'est pas encore possible. La situation va-t-elle bientôt évoluer dans ce sens?

Dès que la commission fera une recommandation, nous demanderons une autorisation d'exception à Swissmedic pour sa mise sur le marché. Ce sera le cas avant l'été. Mais le test à domicile n'est pas aussi fiable que celui fait en consultation. Si vous avez été infecté dans les trois mois précédant le dépistage à domicile (en auto-test), le résultat risque de ne pas être suffisamment sûr.

La Suisse est-elle à la traîne dans sa lutte contre le VIH?

Non, je ne crois pas. Sur le plan du traitement par exemple, nous sommes très bons. On ne peut pas tout résumer au test à domicile ou à la PrEP.


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