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13 mars 2018 

«A terme, la Prep peut être positive dans la lutte contre toutes les IST»


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A Boston, où s'est tenue la 25e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (Croi), la prophylaxie pré-exposition (Prep) a confirmé sa grande utilité pour éviter les contaminations. Le Dr Cédric Arvieux, médecin infectiologue, revient de la conférence, il répond à «Libération».

«A terme, la Prep peut être positive dans la lutte contre toutes les IST»

Après l'arrivée des traitements en 1996, la Prep, découverte en 2015, est la deuxième grande et belle nouvelle en matière de lutte contre le VIH. La Prep, prophylaxie pré-exposition, est donc cette méthode préventive où il s'agit de prendre une molécule anti-VIH, soit de façon continue, soit quelques heures avant une relation sexuelle à risque, le jour dit, puis le lendemain. Et elle vous protège du virus.

Cette nouvelle technique se révèle particulièrement adaptée aux personnes ayant des rapports à hauts risques et rétives au préservatif. La semaine dernière, se tenait la 25e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (Croi) à Boston, grand rendez-vous scientifique autour du VIH. Cette année encore la Prep a été au centre de nombreuses recherches, études et communications.

En France, ils sont près de 7 000 à l'utiliser. Aux Etats-Unis, plus de 100 000. Désormais tout l'enjeu est le transfert massif de cette technique dans les pays du sud. Mais est-ce possible ? Est-ce aussi efficace chez les hommes que chez les femmes ? Le point avec le Dr Cédric Arvieux, médecin infectiologue au CHU de Rennes, chargé de la coordination de la lutte contre le VIH en Bretagne, et qui revient de la Croi.

Qu'en est-il des cas de contaminations sous Prep ?

Pas de changement. Nous restons sur les données que nous avions : la Prep, ça marche, et ça marche même très bien chez les personnes qui la prennent bien. Les rares contaminations sont le fait de personnes en rupture de traitement ou d'observance. Bref, nous ne sommes pas inquiets, et si à l'arrivée de la Prep, certains infectiologues ont pu craindre une montée des résistances biologiques, aujourd'hui ce n'est plus le cas.

La Prep protège donc bien du VIH, mais pas des autres infections sexuellement transmissibles (IST). Assiste-t-on à une hausse des IST ?

La corrélation entre Prep et IST est un thème difficile, compliqué, houleux, avec beaucoup de controverses. Revenons à quelques constats, repris à la Croi. D'abord, la hausse des IST existe depuis quinze ans, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes ; elle est donc bien antérieure à la diffusion de la Prep qui n'a que quelques années. Cette hausse, on la retrouve aussi bien pour la syphilis, la blennorragie gonococcique, que les infections à chlamydia. Second constat, avec la Prep on dépiste beaucoup plus, mais aussi beaucoup mieux, avec des techniques d'amplification génétique plus pertinentes. Ces deux phénomènes, avec une hausse ancienne d'un côté et de l'autre un dépistage plus fort, concourent à cette forte augmentation des IST.

Faut-il pour autant s'en satisfaire ?

Avec cette forte augmentation de l'incidence, il n'y a pas de doute qu'il y a une circulation active de ces agents infectieux. Et ce n'est pas bon. On peut néanmoins noter qu'avec la Prep, les personnes sont dépistées régulièrement sur les autres IST, donc plus précocement, et ils sont donc mieux suivis. Donc à terme, -mais ce n'est qu'une hypothèse-, la Prep peut être positive dans la lutte contre toutes les IST.

Est-ce que le développement de la Prep va arriver à casser la progression de l'épidémie ?

A Boston, une équipe australienne a fait état d'un travail intéressant, avec une baisse de 30% des contaminations chez les gays à Sydney. Et cette baisse est parallèle à la montée en puissance de la Prep. Cette bonne nouvelle conforte ce que l'on avait vu en Grande-Bretagne, à New York et à San Francisco. Globalement donc, les chiffres dans la population gay, montrent une diminution de l'incidence avec la Prep, cela dans les pays développés. Pour autant cela ne suffira pas à casser l'épidémie : dans une modélisation effectuée en Hollande, l'élimination de l'épidémie apparaît possible... mais après cent vingt-cinq ans d'utilisation active de la Prep et des médicaments chez les personnes infectées !

Et quid de la Prep en Afrique ?

Elle commence à se développer. On a le sentiment que le modèle sera différent. Dans les pays de haute prévalence [le nombre de cas d'une maladie dans une population à un moment donné, ndlr], il y a en effet peu de chances que la Prep ait un effet majeur sur l'épidémie, ce qui ne veut pas dire qu'il ne faut pas la proposer à titre individuel. Par exemple, dans certains pays africains, les toutes jeunes femmes de 15 à 25 ans sont un des groupes qui connaissent une contamination massive, plus de 10% par an. C'est énorme. Là-bas il serait bien sûr utile de développer fortement la Prep, mais on a le sentiment que cela n'aurait pas d'impact sur l'épidémie en général parce que la prévalence y est déjà trop élevée. En tout cas, des pays s'y mettent. Au Kenya, environ 13 000 personnes sont sous Prep.

On dit que la Prep serait moins efficace pour les femmes que pour les hommes. Qu'en, est-il ?

La Prep est apparemment moins performante chez la femme que chez l'homme car le vagin est moins protégé que le rectum. Pour avoir la même efficacité, et donc une bonne protection vaginale, la femme doit être plus observante, et elle doit avoir commencé depuis plusieurs jours. De ce fait, seule la Prep quotidienne est à conseiller et non pas la Prep intermittente. Mais la Prep peut aussi être un mode de prévention pour les femmes enceintes : dans certains pays, la grossesse est un moment où il y a un risque élevé de contaminations.


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